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诊断和监测

血友病 B

B型血友病(HB)的准确诊断依赖于凝血检测。其检测需严格按标准操作规范与流程进行，有良好质控，且技师应具备相关专业知识与技能。1

 

对所有可疑出血性疾病患者需进行的凝血筛查项目包括凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血活酶时间(aPTT)。1 如果PT正常，可排除外源性凝血途径和共同凝血途径因子缺乏。aPTT延长表明内源性凝血途径或共同途径凝血因子缺乏或可能存在凝血因子抑制物。

 

为区分aPTT延长是由因子缺乏抑或抗凝物（包括凝血因子抑制物）所致，需要进行正常血浆纠正试验。1 如果在纠正试验中，含有全部凝血因子的正常血浆可使患者的aPTT恢复正常，则考虑因子缺乏的可能性更大。凝血因子活性检测可进一步确定诊断。1

 

血友病B的实验室诊断流程

 

活化部分凝血活酶时间(aPTT)2,3

aPTT反映了内源性（或接触活化）和共同凝血凝血途径的功能。2 将患者血浆与对照血浆测定的凝血时间进行比较，以确定是否存在凝血时间延长。血凝块形成时间（即aPTT）与因子缺乏或受抑制的程度成比例。

 

aPTT正常值受到各实验室仪器和使用的试剂的影响，但通常在22-40秒之间。2 受检测方法、仪器和试剂的影响，不同实验室检测结果间亦可能存有差异。2,4

 

综合分析PT和aPTT筛查试验的结果有助于发现或排除某些特定疾病。PT正常可排除外源性和共同途径凝血因子缺乏。PT正常而aPTT延长，表明内源性凝血途径因子（即FVIII、FIX、FXI或FXII）缺乏、重型血管性血友病或存在狼疮抗凝物或凝血因子抑制物。

 

正常血浆纠正试验

正常血浆纠正试验可用于区分凝血因子缺乏或抑制性抗体。将待测血浆和正常血浆（FIX水平为100% ）按1：1混合，并在37℃下孵育1-2小时。如复测aPTT恢复正常，则表明存在凝血因子缺乏；如aPTT未能纠正，则提示存在抑制物的可能。

 

基于aPTT的一期法凝血因子检测

基于aPTT的一期法凝血检测可用于FIX活性的定量检测，以评估疾病的严重程度或监测治疗疗效。5,6 该试验需将待测血浆与缺乏某特定凝血因子的血浆（除待测凝血因子外其它所有凝血因子水平正常）进行混合，并假设待测血浆中缺乏的凝血因子是限制凝血速度的决定因素。

 

即便使用了最敏感的检测试剂，一期凝固法检测轻度HB患者的FIX活性仍存在局限。7,8 因此对于存在出血表现的患者，如果一期法检测显示因子活性正常，需采用发色底物法来进一步验证。

 

发色底物法因子活性测定

还可使用二期发色底物法来测定FIX活性，以评估疾病的严重程度或监测治疗疗效。6,9 第一步，将待测血浆与辅因子、磷脂、钙、凝血酶原或凝血酶及FX进行混合。产生的FXa的含量与所含FIX的水平成正比。第二步，添加FXa特异性的显色底物，通过分光光度计监测发色底物的裂解来量化FXa活性水平。

 

目前发色底物法FIX活性检测已通过欧洲CE认证，但在美国仅可用于研究用途(RUO)。

 

国际指南

世界血友病联盟(WFH)推荐使用一期法诊断HB。10

 

治疗监测

治疗期间的凝血因子监测包含输注前后因子活性水平的测定。如果回收率低于预期，应考虑FIX抑制物存在的可能。国家血友病基金会医学科学咨询委员会(MASAC) 建议采用美国食品与药物监督管理局(FDA)批准的FIX发色底物法检测进行替代治疗的监测。11

 

临床药代动力学可用于优化血友病患者的治疗方案，并已得到广泛地验证。12

 

围手术期监测

围手术期的HA患者应给予因子替代治疗和密切的实验室监测，以保证替代治疗可有效预防过量出血或术后再出血。

  1. World Federation of Hemophilia (WFH): Guidelines for the Management of Hemophilia; 2012.
  2. Bates SM, Weitz JI. Coagulation assays. Circulation 2005;112:e53-60.
  3. Langdell RD, Wagner RH, Brinkhous KM. Effect of antihemophilic factor on one-stage clotting tests; a presumptive test for hemophilia and a simple one-stage antihemophilic factor assy procedure. J Lab Clin Med 1953;41:637-47.
  4. Kitchen S, Kershaw G, Tiefenbacher S. Recombinant to modified factor VIII and factor IX - chromogenic and one-stage assays issues. Haemophilia 2016;22 Suppl 5:72-7.
  5. Ingerslev I. Laboratory assays in hemophilia. In: Textbook of Hemophilia. Chichester, UK: Blackwell Publishing Ltd; 2010.
  6. Kitchen S, Preston E. Assay of factor VIII and other clotting factors In: Kitchen S, Olson J, Preston E, eds. Quality in Laboratory Hemostasis and Thrombosis: Wiley-Blackwell; 2013.
  7. Park CH, Seo JY, Kim HJ, Jang JH, Kim SH. A diagnostic challenge: mild hemophilia B with normal activated partial thromboplastin time. Blood Coagul Fibrinolysis 2010;21:368-71.
  8. Pouplard C, Trossaert M, A LEQ, Delahousse B, Giraudeau B, Gruel Y. Influence of source of phospholipids for APTT-based factor IX assays and potential consequences for the diagnosis of mild haemophilia B. Haemophilia 2009;15:365-8.
  9. Wilmot HV, Hogwood J, Gray E. Recombinant factor IX: discrepancies between one-stage clotting and chromogenic assays. Haemophilia 2014;20:891-7.
  10. Kitchen S, McCraw A, Echenagucia M. Diagnosis of hemophilia and other bleeding disorders. A laboratory manual. Montreal, Canada: World Federation of Hemophilia; 2010.
  11. MASAC statement regarding use of various clotting factor assays to monitor factor replacement therapy. National Hemophilia Foundation MASAC Document #228 2014: http://www.hemophilia.org/sites/default/files/document/files/masac-228.pdf last accessed March 16, 2015.
  12. Bjorkman S, Berntorp E. Pharmacokinetics of coagulation factors: clinical relevance for patients with haemophilia. Clin Pharmacokinet 2001;40:815-32.

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