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诊断和监测

血管性血友病

由于正常人群也可出现血管性血友病(VWD)患者的常见症状如月经过多或鼻衄，因此VWD的初步诊断颇具挑战性。尽管年龄和其他一些因素可能会影响调查结果，但采用调查问卷来评估出血症状和家族史有助于筛选试验的选择。1-5

 

VWD患者筛查试验的特异性取决于疾病分型。出血时间通常延长；活化部分凝血活酶时间(aPTT) 取决于FVIII水平可能会延长或正常。血小板计数通常正常，但2B型VWD除外。最后VWD多伴血小板功能异常，但轻度的1型VWD和2N型VWD血小板功能分析可正常。1、2

 

VWD的治疗策略取决于VWD的分型。因此，除了筛查试验外，还需要进一步的实验室检查对VWD确诊并进行分型诊断。如果aPTT延长，正常血浆纠正试验可以排除凝血因子抗体、VWF抗体或其他抗凝物的可能。确诊VWD并分型的进一步检查包括：血管性血友病因子(VWF):抗原(VWF:Ag)、VWF活性和FVIII活性检测。VWF活性检测方法可以是使用血小板和瑞斯托霉素的VWF瑞斯托霉素辅因子测定(VWF:RCo)、基于瑞斯托霉素诱导VWF与重组野生型GPIb片段结合的试验(VWF: GPIbR)或基于VWF与功能获得性突变型GPIb片段自发结合的试验(VWF: GPIbM)。6 VWF:Ag（VWF数量）和VWF-血小板结合功能同比例下降提示1型VWD的可能；对其结果应谨慎分析并需考虑血型的影响（可影响VWF水平）。7 VWF:Ag测不出，提示为3型VWD。VWF:Ag和VWF:RCo或VWF:GPIbM正常，而FVIII活性降低，提示2N型VWD或血友病A。疑似2型VWD时，瑞斯托霉素诱导的血小板聚集、VWF多聚体分析和VWF-FVIII结合试验有助于进一步的鉴别诊断。1、2、8

 

 

VWD的实验室诊断流程。

 

初步实验室筛查


VWD的初步实验室筛查通常包括出血时间、活化部分凝血活酶时间(aPTT)、凝血酶原时间(PT)、血小板计数、形态和血小板功能分析。由于VWD根据VWF抗原和功能可分为6种不同亚型，每项试验的结果可能因VWD亚型而有所不同。 

 

aPTT结果正常并不能排除VWD或因子(F) VIII轻度缺乏。单独aPTT延长可见于FVIII水平降低，例如继发于VWF量或质的缺陷。然而其它凝血因子（如FVIII、FIX、XI或XII）的缺乏亦可导致aPTT延长。

 

此外，2B型VWD可有血小板减少及血小板功能异常（血小板功能分析仪[PFA-100®]检测）。除2B型外，重度1型、2A型、2B型、2M型和3型VWD患者也可观察到PFA-100®结果异常。1、2、8

 

纠正试验

 

在aPTT延长患者，纠正试验未纠正提示存在凝血因子同种抗体或自身抗体的可能。除此之外，还可见于狼疮抗凝物或获得性血管性血友病综合征。Bethesda法可以用于凝血因子抗体的检测，而稀释蝰蛇毒时间(RVVT)可以鉴定狼疮抗凝物。9通常情况下在VWD患者，aPTT纠正试验即刻以及2小时均可纠正。1

 

VWF:Ag检测、VWF活性和FVIII活性检测

 

同时进行VWF抗原(VWF:Ag)、VWF活性和FVIII活性检测可以确定VWD的诊断并有助于区分VWD类型。VWF活性检测可以是使用血小板和瑞斯托霉素的VWF:RCo、基于瑞斯托霉素诱导的VWF与重组野生型GPIb片段结合的检测(VWF:GPIbR)或基于VWF与功能获得性突变型GPIb片段自发结合的检测(VWF:GPIbM)。另一种确定VWF活性的方法是胶原结合试验(VWF:CB)。6一些专家推荐根据VWF结合GPIb和胶原的能力来评估其活性。10 VWF:Ag<30 IU/dl 且VWF:Ag（VWF含量）与VWF:RCo或VWF:GPIbM同比例降低可确诊 1型VWD。VWF:Ag测不出可确诊为3型VWD。VWF:Ag和VWF:RCo或VWF:GPIbM降低且比值<0.6或0.7，提示为2A型、2B型或2N型VWD。1、2、8

 

VWF:Ag和VWF-血小板结合功能正常而FVIII活性减低，可见于血友病A或2N型VWD。VWF-FVIII结合异常可确诊2N型VWD。2

 

VWF多聚体分析

 

VWF多聚体分析可以鉴别2M型和2A型或2B型VWD。2M型患者血浆中的多聚体基本正常， 2A型通常缺乏大、中分子多聚体，而2B型通常仅为大分子多聚体缺乏。1、2

 

瑞斯托霉素诱导的血小板聚集(RIPA)

 

RIPA试验中血小板聚集提示为2B型VWD。然而，血小板VWF受体突变（血小板型VWD或假性VWD）也可导致RIPA试验中血小板的聚集。VWF-血小板结合试验(VWF:PB)有助于2型VWD与血小板型和假性VWD之间的鉴别。1、2

 

遗传分析

 

专业实验室可以对VWF基因进行遗传学分析。由于突变多位于VWF基因的特定区域，所以基因测序可能有助于2B、2M和2N型VWD的诊断。导致3型VWD的突变多为家系所特有。对3型VWD患者进行产前遗传学分析可能有助于分娩期间和产后的准备。然而高达35%的1型VWD患者并无特征性突变，所以目前遗传学分析对这些患者的诊断价值不大。8、11

 
  1. Nichols WL, Hultin MB, James AH, et al. von Willebrand disease (VWD): evidence-based diagnosis and management guidelines, the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Expert Panel report (USA). Haemophilia 2008;14:171-232.
  2. James AH, Eikenboom J, Federici AB. State of the art: von Willebrand disease. Haemophilia 2016;22 Suppl 5:54-9.
  3. Rodeghiero F, Castaman G, Tosetto A, et al. The discriminant power of bleeding history for the diagnosis of type 1 von Willebrand disease: an international, multicenter study. J Thromb Haemost 2005;3:2619-26.
  4. Bowman M, Riddel J, Rand ML, Tosetto A, Silva M, James PD. Evaluation of the diagnostic utility for von Willebrand disease of a pediatric bleeding questionnaire. J Thromb Haemost 2009;7:1418-21.
  5. Casey LJ, Tuttle A, Grabell J, et al. Generation and optimization of the self-administered pediatric bleeding questionnaire and its validation as a screening tool for von Willebrand disease. Pediatr Blood Cancer 2017;64.
  6. Bodo I, Eikenboom J, Montgomery R, et al. Platelet-dependent von Willebrand factor activity. Nomenclature and methodology: communication from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost 2015;13:1345-50.
  7. Gill JC, Endres-Brooks J, Bauer PJ, Marks WJ, Jr., Montgomery RR. The effect of ABO blood group on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood 1987;69:1691-5.
  8. Sharma R, Flood VH. Advances in the diagnosis and treatment of Von Willebrand disease. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2017;2017:379-84.
  9. Basnet S, Lin C, Dhital R, et al. Acquired von Willebrand Disease Associated with Monoclonal Gammopathy of Unknown Significance. Case Rep Oncol Med 2017;2017:9295780.
  10. Laffan MA, Lester W, O'Donnell JS, et al. The diagnosis and management of von Willebrand disease: a United Kingdom Haemophilia Centre Doctors Organization guideline approved by the British Committee for Standards in Haematology. Br J Haematol 2014;167:453-65.
  11. Lillicrap D. von Willebrand disease: advances in pathogenetic understanding, diagnosis, and therapy. Blood 2013;122:3735-40.