Hace falta una estrecha colaboración entre médicos clínicos, personal de laboratorio y centros de hemofilia experimentados en el manejo de inhibidores para diagnosticar y monitorear a pacientes con hemofilia A adquirida (AHA). La investigación inicial en cualquier paciente con síntomas hemorrágicos inexplicables debe incluir un hemograma completo para evaluar la cantidad de plaquetas y un coagulograma, que incluya el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y el tiempo de protrombina (PT).1-3
Cualquier síntoma hemorrágico agudo o reciente en un paciente sin antecedentes previos de trastornos de la coagulación, un aPTT prolongado aislado inexplicable y un PT normal sugieren una AHA y deben dar lugar a una investigación ulterior para lograr un diagnóstico diferencial. Independientemente de la presencia o ausencia de síntomas hemorrágicos, un aPTT prolongado aislado fuera del rango normal debe investigarse. Si un paciente presenta síntomas hemorrágicos que sugieren una AHA, es prudente realizar una investigación ulterior, aun cuando el aPTT pareciera ser normal.
Algoritmo para el diagnóstico en laboratorio de presunta hemofilia A adquirida.1,3
Estudios de corrección
Los estudios de corrección se utilizan para distinguir entre
deficiencias de un factor y la presencia de un inhibidor. Un aPTT
prolongado luego de 1 a 2 horas usando una mezcla de plasma normal y
plasma del paciente sugiere la presencia de autoanticuerpos; no
obstante, se deben realizar las pruebas de actividad del factor
(FVIII, IX, XI, XII) en paralelo.1-3
Pruebas de actividad de un factor
Un nivel de actividad del factor FVIII bajo aislado sugiere una AHA. Es posible que un nivel reducido de todos los factores de coagulación de la vía intrínseca represente un artefacto producto de la depleción del FVIII en el plasma de sustrato ocasionada por el inhibidor o por la presencia de anticoagulante lúpico por la inhibición fosfolipídica en la prueba, por lo tanto, también se deben realizar pruebas de anticoagulante lúpico específicas.
Pruebas de cuantificación de título del inhibidor (Bethesda)
La prueba de Nijmegen-Bethesda puede utilizarse para
cuantificar el título de los aloanticuerpos, que presentan una
cinética tipo 1, no obstante, es posible que el uso de la prueba de
Bethesda para cuantificar la cinética no lineal tipo 2 compleja
asociada con los autoanticuerpos no represente la potencia de manera
precisay.4,5 La correlación entre el título del
autoanticuerpo y los niveles de actividad del FVIII con la gravedad
clínica y el riesgo de hemorragias es muy escasa por lo que las
decisiones sobre el tratamiento no deben basarse únicamente en los
valores de estos análisis de laboratorio.1,2,6
Pruebas de anticoagulante lúpico
El anticoagulante lúpico también puede estar asociado con un
aPTT prolongado, una prueba de Bethesda positiva y niveles de factor
intrínseco bajos, por consiguiente, es posible que sea necesario hacer
pruebas específicas para distinguir entre el anticoagulante lúpico y
los inhibidores de FVIII adquiridos.5 La misma muestra del
paciente puede contener autoanticuerpos contra el FVIII y
anticoagulante lúpico, entonces, el uso del ensayo inmunoenzimático
(ELISA) específico para
el anticuerpo contra FVIII o un reactivo de aPTT que no sea sensible
al anticoagulante lúpico puede ser útil para distinguir entre ambos.2
1. Collins P, Baudo F, Huth-Kuhne A, et al. Consensus recommendations for the diagnosis and treatment of acquired hemophilia A. BMC Res Notes 2010;3:161.
2. Huth-Kuhne A, Baudo F, Collins P, et al. International recommendations on the diagnosis and treatment of patients with acquired hemophilia A. Haematologica 2009;94:566-75.
3. Franchini M, Castaman G, Coppola A, et al. Acquired inhibitors of clotting factors: AICE recommendations for diagnosis and management. Blood Transfus 2015;13:498-513.
4. Kasper CK, Aledort L, Aronson D, et al. Proceedings: A more uniform measurement of factor VIII inhibitors. Thromb Diath Haemorrh 1975;34:612.
5. Verbruggen B, van Heerde WL, Laros-van Gorkom BA. Improvements in factor VIII inhibitor detection: From Bethesda to Nijmegen. Semin Thromb Hemost 2009;35:752-9.
6. Baudo F, Collins P, Huth-Kühne A, et al. Management of bleeding in acquired hemophilia A: Results from the European Acquired Haemophilia (EACH2) registry. Blood 2012;120:39-46.
